黄金週間も過ぎて残ったのは、疲れだけ？ これから初夏に向かいますが、高学年児童や中学生では、起立性低血圧の患者さんが増え始めます。朝起きれない、立ちくらみがする、食欲がない、夕方から元気になるが、午前中は無気力でとにかくきつがる、腹痛・頭痛をよく訴える、などの症状が見られます。学校に遅刻するため次第に不登校になる子もいます。その大部分は適切な薬物治療で治ります。こんな症状が子どもさんに見られたら、その目でよく見直して下さい。
こどもの病気の診かたと看かた④
こどもさんが何らかの病気になった時に、親の心配と、診察する医師の関心とは、往々にしてズレていることが多いものです。今回は、賢い受診の仕方とはどのようなものかについて、モデルを提示しながら考えてみましょう。
医師：どうなさいましたか。
母親：熱があるんです。昼に保育園から、｢39℃の熱がある｣と電話があって、
もうびっくりしまして、すぐ 迎えに行って、その足でとんできました。カゼでしょうか？
医師：(診察の後) カゼでしょうね。お薬だしておきましょう。
母親：あのう、あした来れないので、できたら３日分出してもらえると助かるんですが。
医師：ハイハイ、３日分いいですよ。それと熱さましのお薬、何か持ってます？
母親：ありません。座薬、いいですかね？
医師：ハイハイ、じゃ座薬３回分ね。
母親：助かります。あのう、おふろはどうですかね？
医師：ウーン、おふろねえ、夕方、もう一回お熱を計って、なかったら入れても
いいんじゃないですかね。 でも熱がまだ残ってたら、無理しちゃだめですよ。
母親：ハナミズでてますけど、いいですかね。
医師：まあ、ハナミズくらいいいでしょう。 あっ、それから《カゼは万病のもと》って言いますからね、気 をつけてね。じゃ、お大事に。
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こういう会話は、どこの診察室でも日常茶飯事に耳にします。どうして、このような内容のない受診になってしまうのでしょうか。折角病気になって、苦しい思いをしているのに、それが次に病気になった時に何の役にも立たない、そんな発展性のない受診の典型例です。会話がこういう展開をとげてしまうのは、患者(家族)の側にも医師の側にも、改めるべき理由があるわけですから、その理由をいくつか列挙してみましょう。
（１） このお母さんは、子どもさんの症状に対して、反射的に行動しています。
熱 → 大変、脳が煮える(？)、→ 病院が閉まる前に受診しなくっちゃ →フーやれやれ、間に合っ て良かった、 → 診察、薬、3日分、3日分。
今回、幸いに数日で治ったとしても、次回また飛び込んでくるでしょう。そして、夜間に発熱したら、すぐに急患センターに直行するでしょう。けいれん(ひきつけ)を起こしたら、すぐに電話に飛びついて救急車をよぶでしょう。すべてが反射的です。
子どもさんの全身状態（くう・ねる・あそぶはどうか）を観察した形跡がありません。
（２） 原因を問わないこと
患者さんは、医師に対して常に原因を尋ねます。ところが、最初に診察した時点で目前の患者さんの病 気が、「カゼ」であると絶対の自信をもって断定できる医師は、おそらくいないでしょう。もちろん、 最初からはっきりと断定できる病気もあります。たとえば、水痘（みずぼうそう）、手足口病、とびひ、 数日たって症状の出揃った麻疹（ハシカ）、白色便の下痢症（冬季下痢症、大部分は、ロタウイルス感 染症）など。原因を知ることがどうしても必要であれば、種々の検査をしないといけなくなります。 ところが、実際の日常臨床では、多くの患者さんの診療を短い時間でこなしていかなければなりません から、ほとんど診察だけで済ますことになります。
医師は、原因(病因)については、診察結果、病歴聴取、その他、地域の疫学情報(ある感染症の流行状況） などの情報を総合して、推定していくわけですが、この原因(病因)診断というのは、多くの患者さんに とって、案外記憶に残らないものです。長男がハシカになって、恐い思いをしたお母さんが、次男の時 には慌てないで済むかというとそうではありません。もう数年前のことはすっかり忘れてしまって、熱 でびっくり、発疹でびっくりして、医師から「ハシカでしょう」と言われて初めて、長男の時のことを 思い出すのが実際でしょう。 要するに「この病気は何か、何故こんな病気にかかるのか」と、そうい った発想で、子どもさんの病気をとらえている限り、毎回同じことのくり返しになってしまうのです。
患者さんにとってもっとも役にたち、次に病気になった時に、今回の経験が教訓として生かせる情報と いうのは、障害部位の推定(局在診断)と、病気の程度の判断法(機能診断、重症度診断)なのです。この 二つは、今回の病気に対する説明を受けることで、次回の病気に役立ち、兄の受診の経験が弟の時に想 起されます。すなわち学習効果のある、発展性のある受診になり、病気をしたことがムダになりません。 私は、パソコンの画面で解剖図を用いて、局在診断の説明をしていますが、障害部位の推定にもっとも 役にたつ情報は病歴です。これについては、次号で解説する予定です。
重症度診断は、これまでに何度もこの通信でお話してきましたが、くう・ねる・あそぶで判断します。 これは、あらゆる症状に通用します。くう・ねる・あそぶが悪くなっている時には、病気の勢いは強く なりつつあります。このような時には、発熱の有無、熱の高低にかかわりなく、また症状の種類にかか わりなく、おふろは控えます。外出・登校・登園もひかえます。3日分の薬を貰っていても、翌日(場合 によっては、深夜でも早急に)もう一度受診しないといけません。「あの時、医者は、カゼです、と言う から安心していたのに、熱が続くから、どうもおかしいと思って別の病院に行ったら肺炎です、と言わ れた」あるいは、「脳炎だった」などということもありえます。
しかし、医師が24時間付きっきりで観察できるわけではありません。どうしても家族に看病してもらわ ないといけません。医師が、「この薬をだしますから、これで様子を見て下さい。」と言う時に「様子 を見る」ということの意味は、「くう・ねる・あそぶの変化を見るように」と言うことなのです。決し て「熱が39度になったので座薬を使ったけれど、あまり下がらないまま、夜40度になったので、もう 一回座薬を使ったけれど38度にしかならないまま、今朝は、39度あります。」などということを、細 かく報告してもらいたいわけではありません。体温の高低にこだわるよりも、くう・ねる・あそぶの変 化を朝、昼、夜と三回くらいはチェックすることがよほど大切で、有益です。看病する立場の家族の方 は、一回子どもさんが病気をするたびに、このくう・ねる・あそぶ原則を実際に使ってみて(つまり練習 問題として、解いてみる)、それがどれほど有効な観察法であるかを実感していただきたいと思います。 （くう・ねる・あそぶの一覧表はふくろう通信の2号に載っています。）
くう・ねる・あそぶ原則を使いこなせるようになれば、ある症状に対して、いつ受診すればよいかの目安になります（ふくろう通信4号）。日常活動の制限をどうすればよいかの判断の参考になります。われわれ医師にとってみれば、現在の治療法でよいのか、変えるべきなのかの判断もできます。何か最初と違う異常な事態が起こっているのではないか、検査をしてみようか、などの判断の拠り所ともなります。つまり、患者、医師双方で使えるきわめて有効な指標なのです。
病気の変化を見落とすこともほとんどなくなります。肺炎、脳炎、肝炎、心筋炎なども、最初はどれも、カゼのような症状（医学用語では、上気道炎様症状というもの：ハナミズ、発熱、頭痛、悪寒、咳漱、全身の違和感、食欲不振、あるいは、下痢、悪心（おしん）、嘔吐など）で始まります。しかし、これらの病気では、必ず途中からくう・ねる・あそぶが悪くなっていきます。ゆっくりと変化していくこともあれば、 数日間は変化なく、突然急変することもあり、また最初からあれよあれよという間に悪化していって、ケイレン、意識障害などを呈する劇症の経過をとることもあります（例えば、急性脳症など）。 くう・ねる・あそぶが悪くなったら、その時点で再度受診することが大切です。つまり、 病気は時間とともに変化していくものですから、最初に医師から受けた説明にこだわらずに、くう・ねる・あそぶの変化をより重要な判断材料にして、家族が自己の責任において判断をしなくてはいけないのです。
(３)医師は、患者さん側に、看護上の最重要ポイントを指導しなければならない。
大学病院や総合病院の外来のように、紹介患者さんをもっぱら相手にするような立場の医師は、原因診断を もっとも重視しなければなりません。病気の原因をきちんと突き止めて、それに対する過不足のない最適 治療をおこなう義務があります。また紹介した医療機関に対しても、原因を究めて納得のいく返事をするこ とが礼儀です。しかし、個人の無床診療所では、原因追求にエネルギーを費やすよりも、重症度診断と障害 部位の診断とを優先させて、くう・ねる・あそぶの経過を観察するように、患者（家族）に説明することが、 より重要であると私は考えており、日々の診療でもそのことを一貫して、強調しております。「カゼは万病 のもと」であるとか、「カゼをひかせないように」などといった、何の役にも立たないことは言わないよう に心がけています。次号では、望ましい診療風景のモデルを提示して、この問題を再考します。皆さんも、 どのような｢問いかけ｣が、医師から最も有益な情報を聞き出せるか考えて下さい。
患者さんの側が、医師につたえるべき情報
（１） 主訴（しゅそ：いちばん肝腎の症状）。何が（what）に相当
（２） その主訴の、これまでの経過。いつから、どのように
（３） 全体的な評価の報告（食う・ねる・あそぶ）
（４） 薬物アレルギーや、その他の特異体質の有無、現在内服、または使用している薬物
医師の側が、患者さんに是非伝えないといけない情報、および聞き出すべき情報
（１） 障害の原因の推定、考えられる病名―家族歴・治療歴の問診結果の評価→病因診断
（２） 障害部位の判断 → 局在診断
（３） 障害の程度(重症度)の判断 → 機能診断・重症度診断
（４） 食事・入浴・一般的活動・登校／登園の制限の有無
（５） 治療内容についての説明 経過についての見通し → 予後判断
編集後記
ふだんまじめに勉強ばかりしておりますので、先月から少し息抜きをしております。 次回でいちおうアトピーの話は完結の予定です。 (文責 一木貞徳)
